帐号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿     　　帐号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　顾问方担保人（名称）：＿＿＿     　　委托方担保人（名称）：＿＿

　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　负责人（或授权代表）　　　　　　　　　负责人（或授权代表）

　　签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）　　签字：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　签字时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　签字时间：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　签字地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　签字地点：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿

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