原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、　　　　联系方式） 

　　被告人：（同上）  案由：（罪名、赔偿）  诉讼请求：  　　

　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任  　　

　　2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。 

　　事实和理由：  　　

　　贩贩（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）  　　　　　　 

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：  　　　

　　此致  　　　　　　　　

　　ΧΧ人民法院  　

　　附：本诉状副本　　 份  　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　附带民事诉讼原告人：  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 

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