反诉人：（本诉反诉人）基本情况

　　被反诉人：（本诉申诉人）基本情况

　　案由：

　　反诉请求：

　　（写明反诉的具体主张和要求）

　　事实与理由：

　　（应写明与本诉同一的和相关联的事实，写明事实经过和原因，并根据有关法律条文、合同规定和国际惯例分析论证，阐明本案的性质、被反诉人的责任以及如何解决纠纷的意见。并写明能够支持反诉请求的证据的名称、份数和来源。）

　　此致

　　　　ΧΧΧ仲裁委员会

　　附：1、证据：

　　2、本反诉书　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月 日　

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