申诉人：

　　所在地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：

　　电话：　　　　　　　　电传：　　　　　　　　传真：　　　　　　电报号码：

　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　职务：

　　被诉人：

　　所在地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：

　　电话：　　　　　　　　电传：　　　　　　　　传真：　　　　　　电报号码：

　　案由：（写明争议案件的性质）

　　请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）

　　事实与理由：

　　1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

　　2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

　　3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

　　　　　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　仲裁委员会

　　附：1、证据

　　2、本申请书副本　　　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

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