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┃申诉的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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┃证据、证人姓名和住址：　　　　　　　　　　　原诉方：　　（盖章）　　┃

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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　┃

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┃仲裁机关│　　　　　　　　　　　　│仲裁机关│　　　　　　　　　　　┃

┃收到申请│　　　　　　　　　　　　│对受理此│　　　　　（盖章）　　┃

┃时间、收│　　　　　　　　　　　　│案的意见│　　　　　　　　　　　┃　

┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　年　　月　　日　┃

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颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：***

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