法定代表人                                           职务

             委托代理人

 

事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

                                             

   年    月    日

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