申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务） 

被申请人：（同上）  　　

据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。  　　

　　此致  　　　　　　　

　　人民法院  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　申请人：  　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（法定代表人：）  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日   

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